16 febrero, 2015

Otra pericial demoledora, la de la aseguradora de Renfe (*): "No existía ningún sistema que evitara el fallo humano"


Esta frase demoledora, lo resume todo. Nosotros lo dijimos también con otras palabras: solo ante el peligro, el maquinista, solo ante el peligro. Pero, ojo, estas palabras vienen dichas por los peritos nombrados por la compañía aseguradora de Renfe y dejan al Adif a los pies de los caballos. Pero, Renfe también tiene lo suyo. Esperemos el informe de los peritos de Adif.

El informe, del que hemos extractado los párrafos de conclusiones de cada uno de los capítulos analizados por los peritos, que finalizan con las conclusiones globales, se centran en las enormes deficiencias y ausencias de un auténtico análisis de riesgos, por supuesto ante los radicales cambios habidos en el proyecto inicial y en todo un rosario de hechos y circunstancias relativas a los sistemas de protección y a decisiones negligentes, cuando menos muy discutibles y no justificadas, tomadas en varias ocasiones previas al accidente. Veamos éstos aspectos y lo que concluyen los peritos.

El informe dice, nada menos, que en el tramo del accidente había un "riesgo previsible y no tolerable", que no se hicieron bien las cosas en lo relativo a las medidas de previsión y control de esos riesgos, que el no conectar el RTMS embarcado incrementó el nivel de riesgos en un factor de 10 y que la probabilidad de producirse un accidente debido alas condiciones de la infraestructura era de un accidente cada 6 meses. Es más, dice el informe que las condiciones de la infraestructura, no sólo permitían el exceso de velocidad, sino que la favorecían y que ante cualquier incidencia se produjese un "accidente de catastróficas consecuencias".

Después de lo que va  instruido y los informes periciales conocidos, ¿alguien puede pensar, en su sano juicio, que sólo existen responsabilidades negligentes en el maquinista?


Estándares técnicos y marco normativo del sector ferroviario

 La normativa en materia de seguridad ferroviaria exige una actividad legislativa muy dinámica que debe adaptarse y responder rápidamente a los cambios y avances tecnológicos del sector.
 En el caso europeo, el consenso técnico en materia de seguridad ferroviaria derivado del estudio y de la experiencia aprendida en los distintos estados miembros se ha consolidado en un complejo marco normativo cuyo principal objetivo es garantizar las mismas condiciones de seguridad en toda la red ferroviaria europea.
 La pieza fundamental para cumplir con este objetivo es el establecimiento de un sistema de gestión de riesgos homogéneo en todos los países miembros. Actualmente, las normas que definen los procedimientos de gestión de riesgos en España son el Reglamento MCS y la Norma Europea EN 50126, cuyas disposiciones se aplican también en numerosos países fuera de la UE.

Gestión de riesgos en el sector del ferrocarril

 Tanto el Reglamento MCS como la EN 50126 resultaban de aplicación en el caso objeto
de este informe.
 La aplicación de esta normativa al caso concreto implica que la LAV082 tiene obligación
de tener:
(i) un Hazard Log o registro de peligros y mantenerlo durante todo el ciclo de vida de la
línea;
(ii) un Safety Case o demostración documentada que evidencie que todos los subsistemas de la línea y el sistema completo cumple con los requisitos de seguridad especificados para las funciones para las que han sido concebidos, en cada una de sus fases y, en particular, (1) construcción (modificación del Proyecto Original); (2) puesta en servicio de la línea; y (3) tras la desconexión del ERTMS.

Deficiencias del sistema de gestión de riesgos de ADIF en La LAV082

 De los procedimientos analizados en este capítulo, puede concluirse lo siguiente:

(i) El procedimiento Identificación y Evaluación de riesgos en las actividades de seguridad en la circulación de la DGOI es el único que cumple con el Reglamento MCS.
(ii) El procedimiento Autorizaciones de cambio en instalaciones de seguridad de la DSC
cumple parcialmente con la EN 50126 y no el Reglamento MCS.
(iii) Ninguno de los tres procedimientos cumple con los requisitos de CENELEC 50126-1 sobre la necesidad de crear un registro de peligros y mantenerlo durante todo el ciclo de vida de la línea.

 De la documentación en materia de seguridad relativa a la LAV082, puede concluirse lo siguiente:

(i) Se ha aplicado el procedimiento de Autorizaciones de cambio en instalaciones de seguridad de la DSC pero solo en relación con el subsistema de señalización.
(ii) No se ha constatado en las actuaciones la existencia de un Safety Case completo para la línea
(iii) No se ha constatado en las actuaciones la existencia de un Hazard Log o registro de peligros para la LAV082
(iv) El ISA no ha verificado que ADIF haya entendido o asumido las mitigaciones exportadas.
(v) No hay comentario del ISA sobre la idoneidad de la mitigación del RE-DSA-2.

 Por lo tanto, no existen evidencias documentales que evidencien el riesgo de la curva de
Angrois haya sido identificado o analizado como un riesgo significativo y la transferencia
de la mitigación entre partes haya sido gestionada, como exige la EN 5012624 , el
Reglamento MCS y las prácticas habituales del sector.

Análisis de riesgos de la curva de Angrois: Identificación de Amenazas y riesgos

Se ha de destacar que hemos estudiado el riesgo de la curva en particular y no como parte de la línea completa al poder asignar ese riesgo directamente a la curva y no a la línea. En el caso de asignar el riesgo a la línea completa se obtendría un resultado erróneo, toda vez que no representaría el riesgo real en la curva.
 Las cifras indican que la posibilidad de que se produjese un accidente con la configuración de la línea en la curva donde se produjo el siniestro era alrededor de un descarrilamiento cada 6 meses. La comparación con la THR y con la tasa media de descarrilamientos indican que el riesgo del Caso 3 tiene un impacto muy significativo sobre la red en general: representa, por tanto, un riesgo intolerable.
 Es más, incluso en el caso de asumir como hipótesis un riesgo 100 veces menor, el riesgo sigue siendo muy superior al exigido por el Reglamento MCS (1 x 10-9).

Previsibilidad del riesgo de descarrilamiento y prácticas comunes del sector ante transiciones significativas de velocidad

Las condiciones del tramo donde se produjo el accidente y, en particular, la brusca
transición de velocidad del 60% respecto de la velocidad que llevaba hasta el momento es suficiente para constatar la existencia de un riesgo de descarrilamiento.
 Además, la experiencia aprendida en otros accidentes en España y Europa ha
consolidado un consenso técnico sobre la necesidad de protección frente a aquellas
situaciones en las que exista una transición significativa de velocidad.

Soluciones para mitigar riesgos no tolerables

Existían varias posibilidades para mitigar el riesgo identificado en la curva de Angrois como no tolerable a niveles tolerables de conformidad con la normativa de aplicación.
La implantación de un método y otro no puede limitarse al estricto cumplimiento de la
normativa de ADIF sobre la señalización. El Reglamento MCS, EN 50126 y los estándares de seguridad del sector determinan que la corrección de la implementación de un método venga determinada por su eficacia para reducir riesgos no tolerables.

 CONCLUSIONES

En el tramo donde se produjo el accidente, existía un riesgo previsible y no tolerable de conformidad con la normativa aplicable y los estándares técnicos del sector que debía haber sido mitigado hasta niveles tolerables.

ADIF tenía la obligación de haber realizado una evaluación de riesgos en la LAV082 tanto en la fase de diseño y construcción y haber mantenido un registro de peligros actualizado durante toda la vida del sistema.

La evaluación de riesgos realizada por ADIF durante la construcción de la LAV082 presenta graves deficiencias y no cumple con la EN 50126 ni con el Reglamento MCS. En particular:

- No se ha constatado la existencia de un Safety Case para la línea completa.
Solo consta el del subsistema de señalización.
- No se ha constatado que el ISA verificara que ADIF hubiera entendido o asumido las mitigaciones exportadas ni sobre la idoneidad de la mitigación del RE-DSA-2.

Tampoco se mantuvo el procedimiento de gestión de riesgos exigido por la normativa de aplicación tras la puesta en servicio de la Línea. En particular:
- No se ha constatado la existencia de un Hazard Log o registro de amenazas abierto y actualizado para la LAV082, conforme exige la normativa y buenas prácticas del sector.
- Como consecuencia de lo anterior, no existen evidencias de que se evaluara el impacto sobre la seguridad de la desconexión del sistema de embarcado ERTMS autorizada en junio de 2012. Esta decisión de desconectar el ERTMS incrementó el riesgo de descarrilamiento con un factor 10.

 Las buenas prácticas en materia de seguridad y la normativa que resulta de aplicación exigen evaluar el riesgo del factor humano. Este riesgo no está correctamente previsto en el sistema de gestión de riesgos del ADIF.

No existía ningún sistema que evitara el fallo humano ni que redujera las consecuencias en caso de fallo. Las condiciones de la infraestructura no solo permitían el exceso de velocidad sino que favorecían que, ante cualquier tipo de incidente, se produjera un accidente de catastróficas consecuencias.

 Un análisis de riesgos conforme a la normativa y estándares técnicos del sector hubiera determinado la obligación de implantar sistemas que mitigaran el riesgo. Existían varias alternativas que hubieran reducido el riesgo a niveles aceptables.
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(*)  INFORME PERICIAL: FACTORES Y CIRCUNSTANCIAS QUE DIERON LUGAR A LA PRODUCCIÓN DEL
ACCIDENTE
31 DE ENERO DE 2014
Informe preparado por:
Frans Heijnen
James Robert Catmur

13 comentarios:

Anónimo dijo...

Muy interesante

Anónimo dijo...

Se ha vertido mucha tinta, incluso en editores HTML que no necesitan tinta, sobre este caso. El razonamiento que se hace aquí es coherente. Lo que no es coherente es que no se rompiese antes la cadena de decisiones que lleva a este accidente: "No existía ningún sistema que evitara el fallo humano". Aparte de los perjuicios materiales a los ciudadanos, como en todas las corrupciones que vemos en las noticias, en este caso se ocasionan pérdidas de vidas humanas. En este Foro se repite miles de veces que un atajo de ineptos están mangoneando estas empresas de ferrocarriles, que se están perdiendo viajeros, que las aplicaciones informáticas no valen ni para dar billete por internet, que se hacen Eres para reducir la plantilla, que no hay nuevos ingresos, que cada vez hay más servicios externalizados. Tanta incompetencia junta no puede ser casual, estas decisiones tienen que obedecer al seguimiento de un plan estratégico para cargarse el ferrocarril a favor de otros transportes y lo están logrando con mucha suavidad y eficacia, a pesar de las altas inversiones en ferrocarriles, AVES, túneles, estaciones. Los más altos responsables son impunes.

Anónimo dijo...

No hay nigun plan preconcebido.
Es simple, y llanamente, por inutilidad.
Igual que este el PP que el PSOE.

Anónimo dijo...

En mi pueblo dicen que ningún tonto tira piedras a su propio... Si un economista es funcionario, seguro que quiere prepararse para ascender en las siguientes convocatorias. Estoy convencido que en la administración hay gente muy bien preparada. Si se puede ascender sin tener preparación no se puede alcanzar resultados significativos. Si los ingenieros ejercen de peones y los trepas sin formación de gerentes, por mucho que la empresa cotice en bolsa, no logrará la confianza de los inversores ni con el patrocinio del Estado. Si los emolumentos dependieran de los ingresos por clientes seguro que la empresa no necesitaría de los presupuestos generales y los empleados actuarían convencidos de que su trabajo es importante, de que su talento es necesario, de que su proactividad es indispensable. Si la organización es una cadena de lameculos que nadie se cuestiona la decisión de un superior y los papales tienen que rular de despacho en despacho, nunca se resolverán los problemas ¿nadie se dio cuenta de que un AVE no puede circular sin los sistemas reglamentarios de seguridad? ¿Nadie tuvo valor de decirle al jefe que así no, para no perder un ascenso? ¿O el jefe estaba pringado porque recibía una comisión en 'B' y así hasta el ministro? ¿Quién le mete mano al ministro, al presidente, al apadrinado del presidente, al director de seguridad? ¿Quién tiene la culpa de hacer circular el tren sin los preceptos necesarios, los ciudadanos que han pedido un AVE? Mientras no cambie esta forma corporativa de comportarse, la empresa ferroviaria no tiene futuro. Cada ciudadano tiene ya su propio medio de locomoción y los directivos de la empresa ferroviaria se creen que están resolviéndole los problemas de movilidad, por más de lo que gana un ejecutivo en una privada. Bueno, quizá ni piense en resolver los problemas de movilidad de los ciudadanos y la empresa no deje de ser inane.

Anónimo dijo...

En Renfe sigue habiendo personal directivo sin formación universitaria riendo las gracias a los políticos de turno y acatando las instrucciones sin un mínimo espíritu crítico. Luego echamos la culpa al maquinista

Anónimo dijo...

¿Me puede decir alguien, ya que sale tanto, que porcentaje de la estructura de direccion no tiene formacion universitaria?
¿que es la formacion universitaria y cual es, en España, formacion universitaria?
Por ejemplo, y siendo mas concreto, del Presidente, Directores Generales, Directores, Gerentes de Area y Gerentes ¿cuantos no tiene formacion universitaria?.¿El 5%?.¿Es necesaria la formacion universitaria para todos los puestos?. ¿El tener formacion universitaria implica que esa persona sea competente?. Ana Mato; Bibiana Aido o Leyre Pajin tiene formacion universitaria. Yo tengo formacion iniversitaria y he visto demasiado la incopetencia de muchas personas, con titulacion niversitaria, o no.
¿Que personas, de las que al principio el juez intento imputar en el accidente de Angrois, no tenian formacion universitaria?. Creo que solo uno, ya que, por ejemplo, en representate de CCOO es abogado.

Anónimo dijo...

Ser universitario debería ser condición necesaria, aunque no suficiente, para ser directivo

Anónimo dijo...

Evidentemente se puede ser ingeniero de caminos y dedicarse a la gestión. No se si un master en mba y licenciado en derecho puede diseñar una autopista, proyectar un túnel o un puente. No se si un ingeniero en telecomunicaciones puede planificar los servicios de Cercanías de Madrid. No se si a los arquitectos les convalidan sus estudios como médicos laborales. Zapatero a tus zapatos. Un abogado puede perder juicios, pero si no está colegiado no puede ejercer. Un experto en derecho laboral podría ejercer de jefe de recursos humanos, un psicólogo podría valorar si éste puede soportar situaciones conflictivas que le generen estrés. Parece que gestionar una gran empresa lo hace cualquiera por la gracia de dios y así resulta que a los que no tienen una especialización, si tienen padrino, los ponen a dar órdenes. Y luego hay quien se queja de que estas empresas no alcancen el nivel de expectativa que se espera de ellas.

Anónimo dijo...

Segun el comentario "Parece que gestionar una gran empresa lo hace cualquiera por la gracia de dios y así resulta que a los que no tienen una especialización, si tienen padrino, los ponen a dar órdenes", ¿que especialidad tiene los presidees de renfe y de adif?¿cual tiene Berta, el DG de Viajeros o el de Mercancias?. Segun el comentarios, si valdrian ????

Anónimo dijo...

Por el contexto, entiendo que la frase 'parece que gestionar una gran empresa lo hace cualquiera...' viene a decir que no vale cualquiera. Yo no conozco a esos presidentes, ni a Berta, ni a esos directores generales. Pero seguramente tienen padrino. El cuadro de mando de una empresa refleja si está bien gestionada según unos criterios elegidos a priori. Evidentemente la cadena de fallos que ocasionó el accidente en Angrois revela que a esos responsables irresponsables no le importa el viajero ni su seguridad. Se puede perder aforo en ciertos trenes, en algunas líneas, en determinados núcleos, pero estos fallos en seguridad son imperdonables y seguramente el que menos se lo perdone sea el maquinista. Los directivos que tenían que haber dotado la línea de todas las medidas de seguridad, seguramente no tienen conciencia que les recrimine, y no tienen que hacer un acto de contrición, ni propósito de la enmienda, ni dolor por las muertes ocasionadas, ni que reconocer sus culpas ante el juez, ni cumplirán ninguna penitencia, salvo la de aceptar un ascenso que le absuelva de toda culpa.

Anónimo dijo...

En las empresas ADIF/RENFE, existen insensatos como también existen personas responsables, y tanto los unos, como los otros se encuentran esparcidos, desde la cúpula directiva hasta el último trabajador.

La irresponsabilidad de no asumir el tremendo coste que supone la muestre de 80 personas, eso si que es responsabilidad directa de los directivos, independientemente de que sean o no sean titulados. de hecho los titulados son mas proclives a mantener su estatus.

La incoherencia con que desde años se viene gestionado estas empresas públicas es parte del tipo de casta que aposentados en sus poltronas impiden la regeneración de sus puestos, ocupados pos sindicalistas, políticos e hijos de.

Anónimo dijo...

Quítate tú pa' ponerme yo. Seguro que hay policías corruptos y jueces corruptos. Los que quieren mantener un tipo de empresas estatales es porque viven sin amortizar su cargo. Si tú haces lo que yo te digo, si me firmas el contrato, te pondré en un cargo bueno, cuando cambie el gobierno... Así se masca un malestar general entre los funcionarios, así hay bajas por depresión.
Un buen profesor merece más reconocimiento que uno que no sabe enseñar, un médico que sepa diagnosticar merece más sueldo que el que receta paracetamol para todos, un director de seguridad no se puede permitir un fallo, un director de personal no debe permitir que se envenene el ambiente laboral con nombramientos a dedo, con agravios comparativos, porque el prestigio y la seguridad de la empresa se minan y en cualquier momento puede estallar como una bomba. Las bombas son los accidentes, las bombas son los conflictos laborales. Hay que atajar el mal en la raíz. Pero hay muchos que viven de este sistema corrupto. Seguro que Podemos, cuando nacionalice todo, acabará con la corrupción, como han acabado los sindicatos de clase. No creo que los jueces acaben con ello.

Anónimo dijo...

parece que no se puede desvincular el ferrocarril de la política. Y la política de la corrupción. Igual la empresa es una tapadera para... quizá el transporte sea la justificación y alrededor hay otros muchos negocios sucios.